Pronto soccorso: “I problemi nascono a monte”
Decongestionare il pronto soccorso creando due aree di assistenza per l’emergenza. La prima – codici rossi e gialli di estrema gravità – da trattare in ospedale, l’altra, codici verdi e bianchi di minor impellenza, da affidare ai servizi di primo soccorso coordinati da una cabina di regia con specialisti della medicina territoriale. Ė la proposta del ministro Fazio sul riordino delle reti di emergenza/urgenza. Ne parliamo con Luigi Zulli, Direttore della Unità Operativa Complessa Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza dell’azienda ospedaliera San Filippo Neri di Roma, sede di DEA di II Livello.
Dottor Zulli, saranno risolutive le proposte del ministro?
Il pronto soccorso è un sistema complesso, potremmo paragonarlo a un imbuto che, visto in senso positivo, rappresenta il filtro attraverso cui vagliare processi e procedure clinico-diagnostiche, diventa negativo se è una strettoia in cui affluiscono problematiche non solo diagnostiche, ma anche socio-assistenziali e medico-legali. Quindi ben venga tale proposta, a patto che si proceda a una reale riorganizzazione delle cure primarie.
Parliamo dei codici bianchi e verdi da trattare sul territorio.
Dove la situazione è tragica: studi medici aperti soltanto poche ore al giorno, chiusi nel fine settimana. In ospedale la cosa non cambia: a fronte del nostro servizio, funzionante 24 ore su 24, molti reparti e servizi di supporto, alle 14 chiudono i battenti lasciando la patata bollente a chi è di guardia. C’è molto da lavorare su entrambi i fronti, promuovendo in primis la centralità del territorio nell’assistenza di base.
Perché gran parte del caos della sanità italiana è individuata nel pronto soccorso?
Infatti, è il luogo comune; i problemi nascono a monte, nella fase pre- ospedaliera con accessi impropri che generano overcrowding (sovraffollamento che rallenta l’attività, ndr) per poi dispiegarsi nel percorso assistenziale e di riabilitazione, nella fase post-ospedaliera. In tal caso i tagli indiscriminati dei posti letto e il blocco delle assunzioni, pur con l’aumento delle esigenze sanitarie della collettività, sono stati devastanti.
In Regione però più che di tagli si parla di riconversioni
Non mi sembra. Il piano di rientro ha soppresso degenze ospedaliere, lungodegenze e posti di riabilitazione, in un contesto di età media in continuo aumento, di pressione dei molti immigrati che gravitano sul nostro servizio sanitario, dell’accresciuto trend di incidentalità del 15-20 per cento, con postumi riabilitativi che richiedono degenze appropriate.
Sta dicendo che si è tagliato senza tener conto dei dati epidemiologici
Considerato il lievitare continuo della pressione dell’utenza sul pronto soccorso, l’immagine è quella di un piano di rientro che, più che puntare al risparmio, ha fatto dei medici di emergenza i capri espiatori di una situazione ingestibile.Da qui il ricorso alla medicina difensiva: più analisi, esami, ricoveri per evitare denunce per errore medico. Il paradosso è il continuo aumento della spesa. Si debbono inoltre evitare finanziamenti a pioggia e strutture improduttive accorpando attività e valorizzando le risorse umane con incentivi adeguati alla media europea.
Ci faccia degli esempi
A cosa servono 21 sale di emodinamica a Roma, alcune aperte solo 6 o 12 ore, senza averne una in provincia? Che fine hanno fatto gli apparecchi del centro rianimazione del San Giacomo, rinnovati pochi mesi prima della chiusura dell’ospedale? A che servono ospedali con meno di 100 letti, privi dei servizi-chiave di anestesia e rianimazione? L’elenco è lungo, mi interrompo per non citare situazioni scabrose, specie a Roma capitale…Una città con circa sei milioni di abitanti, caput mundi, richiederebbe misure adeguate e non semplicistiche.
Foglio di un’agenda datata 23 maggio 1988
Anche oggi, in questo grande ospedale romano, ho timbrato il cartellino sapendo cosa mi aspettava. Non solo una giornata di lavoro, di guardia al Pronto Soccorso, non solo il solito afflusso di ogni specie del genere umano, ma soprattutto la difficoltà di trovare delle soluzioni.
Varco le mura e giro pagina, Non sono alternativamente il Dottor Jekill e Mr. Hide. Sono solo pressato, oppresso da domande a cui non riesco a dare una risposta, non una qualunque, ma una risposta seria, utile, convincente, una soluzione cioè.
L’afflusso dei pazienti è continuo, faccio il cardiologo ed il cuore è ogni giorno di più al centro di attenzioni, ansie e preoccupazioni. Reali o presunte, ma per l’interessato, altroché se sono reali!
Palpitazioni, angine e infarti sono dietro ogni delusione, difficoltà, disagio, disadattamento. Tutto si somatizza, il corpo parla un linguaggio ad un tempo criptico e palese. Per fortuna che sintomi ed etichette di patologia molto spesso esprimono solo altri malanni, vicini al cuore, in quanto affettivi ed emotivi, ma lontani dalle coronarie, in quanto a danni reali. Ci sono tuttavia anche questi e non pochi e non sempre di facile interpretazione, al primo approccio.
Ma fin qui siamo nella normalità dei processi di malattia o di sofferenza in genere. Dove si esce dal seminato è sullo spettacolo da terzo mondo dei Reparti di Accettazione ed Osservazione, che non ci stupisce più, non ci indigna più, non ci fa inalberare più, tanto ne condividiamo confini ed orizzonte.
Le ambulanze sono sequestrate perché il paziente è un tutt’uno con la barella con la quale è stato trasportato e vi si tiene ben stretto perché non c’è un posto dove “scaricarlo”. Tutte le barelle dell’ospedale sono già debordanti del loro carico umano: non ce n’è una libera.
Ieri abbiamo registrato un elettrocardiogramma ad un paziente seduto su una sedia ed un ecocardiogramma è stato rinviato al momento in cui il paziente si fosse sdraiato in qualche modo. L’alternativa era di farlo sdraiare in terra ed inginocchiarsi al suo fianco e non per una manovra di rianimazione, per quanto simulata.
I corridoi, già stretti all’origine, ora sono trasformati in vicoli a senso unico alternato, di quello che non sai mai a chi spetti la precedenza: lo spazio è così limitato a causa del parcheggio delle barelle, complete di pazienti in attesa, che o passi tu o passo io. Nello stretto affaccio della Basilicata sul mar Tirreno, vicino a Maratea, c’è una strada sterrata a mezza costa che porta ad una Torre chiamata “Apprezzami l’asino”. Se infatti vi giungevano dalle opposte direzioni due asini, proprio nel punto in cui il sentiero si curva a gomito, impedendo fino all’ultimo momento la visibilità, il padrone di uno dei due, quello peggio in arnese e di minor valore, doveva sacrificare la propria bestia gettandola nella scarpata, per proseguire il viaggio, adesso a piedi, e farlo proseguire, più comodamente, anche all’altro. Chi salvava l’asino doveva però pagarne il corrispettivo a chi l’aveva buttato giù. Gli asini non sanno fare marcia indietro e non c’era spazio per rigirarsi. I nostri corridoi sono così. Affretto il passo per fregare chi viene dalla direzione opposta ed impegnare la strettoia per primo. Se poi qualcuno parcheggia in seconda fila, il traffico si blocca del tutto. Abbiamo portato qui dentro le pessime abitudine delle strade cittadine.
Chiamata d’urgenza nella Breve Osservazione. Citofono, attesa e, quando scatta la serratura elettrica ed apro al porta, avanzo come Dante in un girone di dannati. Se quelli però erano colpevoli e pagavano secondo la legge del contrappasso, questi di oggi (e di ieri e di domani) non sono inveterati peccatori o, almeno, non sono qui per espiare le proprie colpe. Il termine paziente deriva veramente solo da patisco, soffro o non vi si è appiccicato addosso in modo indelebile anche l’epiteto di una virtù, la pazienza, di cui queste anime si devono per forza dotare, per sopportare un trattamento del genere?
La fila sinuosa delle barelle si snoda dal corridoio verso inattesi slarghi, dilagando come acqua uscita dal suo letto (lei sì che ce l’aveva!), prosegue nelle stanze nominalmente di quattro posti, ma i cui muri elastici ne contengono anche sei.
Passi in mezzo ai dannati della terra che si susseguono in modo indistinto per sesso, età e malattia, autonomia di movimento ed immobilità. Non c’è un’epidemia in corso, nessun altro ospedale è stato dichiarato inagibile, il tempo è mite. Forse è vero: non ci sono più le stagioni di una volta! Così come non ci sono più le ondate migratorie di un tempo: ospedali pieni di vecchietti nei periodi feriali e del grande freddo. Ora la pandemia da ricovero (anche inappropriato) dura tutto l’anno. Qualcuno mi chiede la padella, qualcuno mi chiede… e basta. Passo,cercando di corazzarmi, di farmi scudo del fatto che il mio ruolo è diverso, sono lì per un altro motivo e via dicendo. Lo scandalo mi colpisce tuttavia ogni volta. E’ una specie di nausea che si ferma alla bocca dello stomaco, ma che si collega al cervello. Penso alla nostra impotenza, allo scandalo che è sotto gli occhi di tutti e che per questo non fa più gridare a nessuno “Il re è nudo!”.
Sembra incredibile, irreale, insensato o inventato. Eppure questo mondo coesiste con la fatica, ed ancora una volta la pazienza, di chi deve svolgere il proprio lavoro lì in mezzo.
Raramente i parenti si inalberano e ci sentiamo allora colpiti sul vivo perché sappiamo tutti che non siamo responsabili di questo sfacelo, che anche noi ne siamo vittime e vorremmo vedere riconosciuti i nostri sforzi. Ci fa doppiamente male perciò la rabbia di chi si sfoga con chi capita a tiro.
Il bagaglio umano ricoverato riesce anche a doppiare il numero dei letti “veri” e la disposizione delle barelle aggiuntive è random, per cui cercare e trovare un paziente, ovvero un numero supplementare , fa invidiare il Commissario Maigret.
Ogni giorno è caratterizzato così, mentre non scema l’afflusso in Pronto Soccorso e monta la preoccupazione e la difficoltà per la collocazione dei nuovi, futuri ricoverati. Se già è tutto pieno e vige ancora la legge della impenetrabilità dei corpi, dove li metteremo i nuovi arrivati?
Non ci siamo abituati a questa “normalità”, ma ci viviamo immersi, ne respiriamo i miasmi. Il rischio del contagio dell’indifferenza, dell’abitudine è forte e potrebbe annientare le difese organiche dell’indignazione e del rifiuto di una politica dell’abbandono.
Che errore madornale! Che sbadataggine! Queste note amare e stonate, scritte su un foglio d’agenda datato 23 maggio 1988, che credevo si riferissero a quegli anni, da tempo trascorsi, sono invece ancora fresche d’inchiostro, tratteggiano ciò che accade (ancora!) ai giorni nostri.
Nihil sub sole novi. E’ vero, ma chiediamo questa volta al Signore: “Non ci indurre in rassegnazione”. Amen.